منافع التأمين الصحي

ملخص التغطيات والمنافع التأمينية للعاملين بالجامعة الألمانية الأردنية وعائلاتهم والوالدين

1. تغطية الحوادث الشخصية.
2. تغطية شبكات القلب والمضاعفات التابعة للحالة وبعدد شبكات مفتوح وحسب الداعي الطبي الذي يقرره الأطباء الإخصائيين.
3. تغطية فحص وعلاج هشاشة العظام.
4. تغطية الأدوية المزمنة: صرف بشكل شهري ودون استخدام او احتساب نماذج لا تحتسب من سقف الحالة المرضية الواحدة وبسقف سنوي 2000 دينار من صافي المسدد مع تطبيق نسب التحمل خارج المستشفى المذكورة أعلاه.
5. تغطية سقف الحالة الواحدة داخل المستشفى لأصحاب الأمراض المزمنة من العاملين والمنتفعين من سقف الحالة الواحدة للدرجة التأمينية ذات الصلة.
6. تغطية التدخلات الجراحية بالمنظار بالكامل ولجميع الحالات المرضية المغطاة تأمينيا وحسب تقرير الطبيب المعالج والحاجة الطبية.
7. تغطية أمراض التهاب الكبد الوبائي بكافة انواعه.
8. تغطية الإصابات الناتجة عن حوادث السير في حال عدم وجود طرف ثالث ومنح شركة التأمين حق الرجوع على صندوق المتضررين من حوادث السير.
9. تغطية فحص وعلاج فيتامين (د) الموصوفة من قبل الطبيب المعالج.
10. تغطية مرض السلس البولي من سقف الحالة.
11. تغطية الحالات المرضية المناعية ومضاعفاتها وجميع ما يتعلق بالحالة المرضية.
12. تغطية الفتق للكبار والصغار وحديثي الولادة وبكافة انواعه والخصية المهاجرة.
13. تفتيت الحصى و/أو الإجراءات و/أو العمليات الاخرى بالليزر وحسب رأي الطبيب الإخصائي. (منفعة جديدة)
14. تغطية مرض الحزام الناري.
15. تغطية أمراض الأعصاب غير المتعلقة بكبر السن ومرض العصب السابع والخامس ومضاعفاتها.
16. تغطية الحمى المالطية وحمى البحر الأبيض المتوسط ومرض كوازاكي والنقرس ومرض السحايا بانواعه ومرض بهجت.
17. تغطية فحص الإيكو للكبار والصغار وحتى ان كانت خلقية.
18. تغطية امراض واستئصال الغدد وعلاجاتها وتغطية العلاج باليود المشع.
19. تغطية أمراض العمود الفقري والنخاع الشوكي علاج وجراحه ومستلزمات.
20. تغطية مرض الصرع وعلاجاته.
21. تغطية الأمراض الجلدية غير التجميلية بما فيها الاكزما بجميع انواعها والصدفية والثعلبة ... الخ.
22. منافع الحمل (من سقف الحالة):
23. تغطية الحمل والولادة.
24. تغطية الفيتامينات للحوامل (فحص وعلاج) بحيث تشمل الفيتامينات والمكملات الغذائية والمعادن والكالسيوم والهرمونات والزنك.
25. تغطيةAnti D قبل أو بعد الولادة وحسب توصية الطبيب الإخصائي.
26. تغطية الصورة الرباعية لمرة واحدة فقط خلال فترة الحمل وحسب توصية الطبيب الأخصائي.
27. . تغطية حالات عدم اكتمال الرئة للجنين أو بعد الولادة (ليست خداج).
28. تغطية مطاعيم الأطفال حسب البرنامج الوطني لوزارة الصحة.
29. تغطية مضاعفات الحمل مثل تسمم الحمل، النزيف، والأدوية المثبتة للحمل، استئصال الرحم.
30. تغطية إبر منع التخثر للحوامل ولحالات الإجهاض المتكرر فقط وبموجب تقارير طبية مع تطبيق نسبة تحمل 30%.
31. العناية بالأم والجنين قبل وأثناء وبعد الولادة.
32. تغطية المواليد الجدد منذ اليوم الأول شريطة أن يُضم للعقد خلال شهر من تاريخ الولادة على ان تتم معالجتهم بواسطة استخدام وثائق التأمين الصحي للوالدة لحين اصدار وثائق التأمين الخاصة بالمولود.
33. تغطية ثقب الأذن وطهور الاطفال.
34. تغطية صورة خلع الولادة DHD.
23. تغطية أمراض العيون (بما فيه الحول) والعمليات الخاصة بها غير المتعلقة بـحدة الإبصار و/أو القرنية المخروطية.
24. تغطية علاج أمراض العيون والساد والماء البيضاء والسوداء وأمراض الشبكيات وانفصال الشبكية والعدسات التعديلية والتصويبية بجميع أنواعها وعمليات تثبيت القرنية.
25. تغطية العبوات التعويضية للأدوية المزمنة التي تقل سعتها عن 30 حبة وذلك بصرفها في بداية العقد مع العبوات الشهرية التي تصرف للمؤمنين ذوي الصلة وحسب جرعة الدواء المصروفة.
26. إمكانية استكمال اجراءات المعالجة على النموذج في حال كان الطبيب غير معتمد ضمن الشبكة.
27. تغطية العلاج بالأشعة التداخلية وجميع الاجراءات ذات العلاقة.
28. تغطية جميع أمراض وعمليات القلب وكهربائية القلب بجميع أنواعها وعمليات الكي للقلب وأدوية وأجهزة تنظيم ضربات القلب والصمامات واستبدال الأوردة ...الخ ومضاعفات الحالة المرضية وجميع ما يتعلق بالحالة المرضية ضمن سقف الحالة الواحدة داخل المستشفى.
29. تغطية فحص Mammogram   المرتبطة بحالة مرضية مشمولة بالتأمين.
30. تغطية حالات الفشل الكلوي الحاد.
31. تغطية مرض التفول وفحوصاته والاجراءات التابعة للحالات المشمولة بالتأمين.
32. تغطية مرض السرطان بسقف 5000 دينار للحالة الواحدة لتغطية 5 حالات لكامل العقد (للموظفين فقط) وللحالات الناشئة بعد بداية التأمين وداخل الشبكة الطبية المعتمدة ولغير المشتركين في برنامج رعاية.
33. تغطية مصاريف العزاء للموظفين فقط من 18 عام ولغاية 65 عام حسب الالية التالية:

علماً بأن هذه التغطيات من الممكن أن تخضع لعدد من الاستثناءات الواردة في العقد وحسب الحالة الطبية.

آلية وسياسة الاشتراك في التأمين الصحي

للمؤمنين الحاليين:

• تعبئة نموذج تعديل بيانات التأمين الصحي في حال الرغبة بإيقاف التأمين او تعديل الدرجة.
• احضار اثبات طالب لكل ابن ذكر أكبر من 18 عام واقل من 25 عام، علماً أنه سيتم إيقاف التأمين لهم تلقائياً في حال عدم احضار اثبات الطالب وذلك اعتبارا من 01/01/2026.
• الإفصاح عن الابناء الذكور الذين بلغوا سن 25 عام وأكثر ليتم ايقاف تأمينهم حسب النظام.
• الإفصاح عن البنات العاملات او المتزوجات ليتم ايقاف تأمينهم حسب النظام.
• تعبئة نموذج اشتراك في التأمين الصحي في حال الرغبة بإضافة أحد افراد العائلة غير المؤمنين حالياً على أن يرفق بالوثائق التالية:
• دفتر العائلة في حال تأمين أفراد العائلة (علماً بأنه لا يسمح تأمين عدد من الأبناء دون اخر).
• دفتر عائلة الأهل في حال تأمين أحد الوالدين.
• هوية شخصية في حال تأمين الموظف فقط دون أي من أفراد العائلة.
• جواز سفر لغير الأردنيين.

للمؤمنين الجدد:

• تعبئة نموذج اشتراك في التأمين الصحي (نموذج واحد للموظف والعائلة) كاملاً على أن يرفق بالوثائق التالية:
• دفتر العائلة في حال تأمين أفراد العائلة (علماً بأنه لا يسمح تأمين عدد من الأبناء دون اخر).
• دفتر عائلة الأهل في حال تأمين أحد الوالدين.
• هوية شخصية في حال تأمين الموظف فقط دون أي من أفراد العائلة.
• جواز سفر لغير الأردنيين.
• اثبات طالب لكل ابن ذكر أكبر من 18 عام وأقل من 25 عام.
• علماً لن يتم قبول اي نموذج ينقصه بيانات مكتوبة او أحد الاوراق الثبوتية للشخص المعني.
• ضرورة الإفصاح عن السيرة المرضية والأمراض المزمنة السابقة بشكل مفصل لكل مؤمن (علماً بأنه لن يتم تغطية أي حالة سابقة غير مصرح عنها)

درجات الاشتراك في التأمين الصحي:

يكون الاشتراك في التأمين الصحي في احدى الدرجات التالية ووفقا للمنافع والأقساط المدرجة في مرفق المنافع والأقساط: 

• (1- الدرجة الخاصة، 2 - الدرجة الأولى، 3 - الدرجة الثانية).
• تكون درجة التأمين للمنتفعين من أفراد العائلة والوالدين بنفس درجة التأمين للموظف.
• لا يسمح بتعديل درجة التأمين أثناء سريان العقد.

الإضافة (إلحاق مؤمن عليهم جدد خلال سريان العقد):

يسمح بالتقدم للاشتراك بالتأمين الصحي بعد انتهاء فترة تقديم الطلبات المذكور اعلاه وخلال العقد التأميني للحالات التالية فقط وخلال شهر واحد من حدوثها:

• المواليد الجدد.
• الزواج الجديد ويحسب اعتباراً من تاريخ عقد القران.
• إذا لم يعد اي من المنتفعين من التأمين الصحي في الجامعة مستفيداً من أي تأمين صحي اخر شريطة اثبات ذلك.
• مباشرة المشترك عمله في الجامعة بعد انقضاء اجازة التفرغ العلمي او الاعارة او الانتداب او الاجازة بدون راتب إذا لم يكن مستمراً بالتأمين الصحي او تحويل الموظف من مكافأة شهرية الى عقد.

الحذف (إلغاء مؤمن عليهم خلال سريان العقد):

يسمح بإيقاف (الغاء) التأمين خلال سريان عقد التأمين وذلك في الحالات التالية:

• تغير صفة أحد المنتفعين من أفراد العائلة من الفئات المنصوص عليها بالنظام.
• الاستقالة، اجازة التفرغ العلمي او الاعارة او الانتداب او الاجازة بدون راتب إذا لم يطلب المشترك الاستمرارية وحسب التعليمات.
• وفاة مؤمن عليه.

صرف الأدوية المزمنة:

• يتم صرف الأدوية المزمنة من خلال بطاقة التأمين الصحي ومن خلال الآلية التي تحددها لجنة التأمين الصحي.
• يتم صرف الادوية المزمنة بعد احضار (تقرير طبي + الفحوصات المخبرية) من أطباء مختصين.
• تزويدنا برقم هاتف للمؤمن ليتم اعلام المؤمن بموعد صرف أدويته.
• تصرف الادوية المزمنة خلال الأسبوع الأول من بداية كل شهر من خلال عيادات الجامعة للعاملين.

المطالبات المالية من خارج الشبكة الطبية المعتمدة:

• تقدم المطالبات المالية من خارج الشبكة الطبية من خلال النموذج الداخلي المعتمد وارفاقه بفاتورة أصلية ومختومة من الجهة الطبية.
• احضار تقرير طبي تفصيلي.
• احضار نموذج معالجة فارغ.
• امكانية استكمال العلاج (الإجراءات) على الشبكة الطبية المعتمدة إذا كان الطبيب من خارج الشبكة الطبية.
• تعويض المعالجات النقدية بنسبة (80%) بالحد الأعلى من تسعيرة نقابة الاطباء.

فترات الانتظار:

• هي الفترة التي تبدأ اعتبارا من تاريخ التحاق المؤمن عليه بالتأمين ولا يتم خلالها تغطية الحالات المرضية المغطاة بموجب عقد التأمين إلا بعد انقضاء فترات الانتظار وفقا لجدول فترات الانتظار المرفق.
• يتم منح الاستمرارية والغاء فترات الانتظار للحالات القائمة والحالات السابقة للتأمين وذلك للمؤمنين المشتركين بتاريخ بدء سريان عقد التأمين.
• تطبق فترات الانتظار لكافة المؤمنين الجدد الذين ينتسبون بعد تاريخ بداية سريان العقد في 01/01/2026.
• منح الاستمرارية للمؤمنين الجدد الذين تشملهم الاستمرارية في التأمين مع شركات تأمين أخرى بفترة انقطاع لا تتجاوز 30 يوم من تاريخ التعيين في الجامعة وبنفس الأسقف الممنوحة للمؤمنين القدامى لنفس الدرجة.

جودة الخدمة المقدمة:

• يتم التواصل مع ضابط الارتباط الفني في الجامعة (طبيب الجامعة) في حال مواجهة مشكلة في الحصول على الموافقات الطبية.
• تقدم الشكاوى والملاحظات من خلال النموذج المعتمد لدى دائرة الموارد البشرية.
• مع التأكيد على ضرورة الاطلاع على أنظمة وتعليمات التأمين الصحي في الجامعة والتواصل مع دائرة الموارد البشرية – شعبة المواهب في حال وجود أية استفسارات حول المذكور أعلاه.
• سوء الاستخدام وإلغاء التأمين استناداً الى انظمة وتعليمات التأمين الصحي في الجامعة وذلك في الحالات التالية:
• إذا ثبت إساءة استخدام البطاقة من المشترك، أو المنتفعين معه، أو تقديم بيانات غير صحيحة، وفي هذه الحالة يجب استيفاء كامل الاقساط، ويتحمل المشترك جميع المسؤوليات القانونية والإدارية وقيمة العلاج بناءً على تنسيب اللجنة. (المادة 8/د من تعليمات التأمين الصحي).
• زوال أحد شروط الانتفاع في التأمين الواردة في بند التعريفات، وفي هذه الحالة تقع على المشترك او المنتفع مسؤولية الابلاغ عن زوال اي شرط من تلك الشروط تحت طائلة المسؤولية القانونية والمالية وتحمله كامل نفقات المعالجة مهما كان مصدرها او سببها مضاعفة. (المادة 8/د من تعليمات التأمين الصحي).

جدول فترات الانتظار (تطبق على المشتركين الجدد غير المؤمنين حالياً)